Inschrijven

Gelieve uw wensen aan de assistente kenbaar te maken. Zij vraagt u een aanmeldingsformulier in te vullen als begin van de zgn. WGB-overeenkomst Deze inschrijving is ook van belang voor uw ziektekostenverzekeraar.

Met dit aanmeldingsformulier zullen we uw voorgaande huisarts vragen uw medische gegevens naar ons toe te sturen.

De praktijk heeft (zorg)contracten met iedere Nederlandse verzekeringsgever. Financiële afhandeling zal direct met uw verzekeraar gebeuren, tenzij blijkt dat u voor een verrichting of verwijzing niet verzekerd bent (keuring, informatie aan derden met uw toestemming e.d.). Gelieve kennis te nemen van uw polisvoorwaarden om misverstanden te voorkomen.

U kunt ook onderstaand formulier invullen. Dit betreft een voorlopige inschrijving, aangezien wij vanuit de privacywet (AVG) digitaal beperkt gegevens mogen opvragen. Wij zien u daarom graag terug op onze praktijk om uw inschrijving definitief te maken.

Inschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk ’t Wad

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.